Patient ID Card
Tarjeta de Identificación del Paciente
¡Obtenga la Suya Hoy!

La HAEA tiene disponibles tarjetas de identificación para pacientes de AEH. La tarjeta contiene enlaces para información acreditada en línea sobre AEH. Dentro de la tarjeta, plegada tamaño billetera, usted puede añadir su información personal y médica.

Usted querrá coordinar con su médico la información a incluir.

Lleve su tarjeta de identificación consigo todo el tiempo, y asegúrese de obtener una para todos sus familiares afectados por el mismo padecimiento.

El proceso para obtener su tarjeta de identificación y la de todos sus familiares afectados es simple, solo complete la forma en línea para usted y cada una de las tarjetas adicionales.

Por favor recuerde que siempre puede contactar a su equipo de Procuradores del Paciente para consultar cualquier preocupación.


Complete la forma a continuación para obtener su tarjeta de identificación.

Nombre del Paciente: 
Cellular: 
 
Dirección: 
 
 
Ciudad: 
Estado: 
Código Postal:
 
Número de Teléfono: 
Dirección de Correo Electrónico: 
 
Nombre de Contacto de Emergencia: 
Número de Teléfono de Contacto de Emergencia: 
 
Nombre del Médico de Cabecera: 
Número de Teléfono del Médico de Cabecera: 
Número de Teléfono
luego de Horas Laborables del Médico de Cabecera: 
 
Nombre de la Farmacia: 
 
Dirección de la Farmacia: 
 
 
Ciudad: 
Estado: 
Código Postal:
 
 
Tratamiento Actual de AEH: